心衰患者气短、乏力改善难？不妨试试「新四联」联合它

　　「新四联」疗法的出现，让越来越多的射血分数降低的心衰（Heart failure with reduced ejection fraction，下文简称为 HFrEF）患者在心血管疾病中获益。但在临床诊疗中，还存在着这样的患者：

　　使用「新四联」后虽然病情明显好转，NT-proBNP 明显下降，EF 值也得到改善，但仍然存在气短、乏力等症状，影响着患者的生活质量……

　　您作为主治医生，接下来如何制定治疗方案呢？

　　2021 中成药心衰指南给出了答案。

　　西药标准疗法联合芪参益气滴丸得到指南推荐

　　《2021ESC 指南：急性和慢性心力衰竭诊断和治疗》对于射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗，推荐 ACEI/ARNI、BB、MRA 和 SGLT2i 的「新四联」疗法，HFrEF 患者可以得到更多的心血管获益[1]。同时西药标准疗法联合芪参益气滴丸用于慢性心衰的治疗也得到我国的多个指南和专家共识推荐，其中，

　　《中成药治疗心力衰竭临床应用指南（2021 年）》指出，对于临床表现为气短/喘息、乏力、心慌、易汗出，舌质暗的慢性 HFrEF 患者可使用芪参益气滴丸（1A）[2]；

　　《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）》推荐慢性心衰 NYHA Ⅱ～Ⅳ 级的患者可考虑标准治疗基础上联用芪参益气滴丸等中成药[3]。

　　那么指南推荐慢性心衰患者使用西药标准疗法联合芪参益气滴丸，具体可以为患者带来哪些获益呢？下面让我们从循证证据的角度来了解下。

　　芪参益气滴丸可改善患者心功能，提高射血分数

　　1. RCT 研究：芪参益气滴丸治疗缺血性心力衰竭的临床评价研究[4]

　　研究纳入了来自全国 32 家三甲医院的 640 例缺血性冠心病心力衰竭患者，随机分为西药标准治疗 + 芪参益气滴丸组和西药标准治疗 + 安慰剂组，疗程为 6 个月（图 1）。

图 1. 芪参益气滴丸 RCT 研究研究设计

　　研究结果表明，西药标准治疗 + 芪参益气滴丸组较西药标准治疗 + 安慰剂组可进一步提高慢性心衰患者 6 分钟步行距离（6MWT），且在治疗第 3 个月时两组 6MWT 相差 15m（357.97 vs 341.21m，P = 0.032），到第 6 个月时两组差异进一步扩大至 32m（374.47 vs 340.71m，P < 0.001）（图 2）。

图 2. 基线至 6 个月患者 6MWT

　　接受治疗 6 个月后，西药标准治疗 + 芪参益气滴丸组有 38.24% 的患者 NYHA 分级降低，西药标准治疗 + 安慰剂组有 29.47% 的患者 NYHA 分级降低（图 3），两组整体 NYHA 分级变化有差异（P = 0.012），说明西药标准治疗 + 芪参益气滴丸可进一步改善患者心功能。

图 3. 接受治疗 6 个月后患者 NYHA 分级变化

　　2. 队列研究：芪参益气滴丸治疗缺血性心衰的队列研究[5]

　　队列研究纳入了全国 84 家医院 1,228 里缺血性心衰患者，分为西药标准治疗 + 芪参益气滴丸组（治疗组）和西药标准治疗组（对照组），疗程为 3 个月（图 4）。

图 4. 芪参益气滴丸队列研究研究设计

　　研究结果表明，校正基线年龄、NYHA 心功能分级及心衰治疗药物（醛固酮受体拮抗剂、利尿剂） 等潜在混杂因素后，与对照组相比治疗组在治疗后各访视点的 NYHA 分级（图 5）和 MLHFQ 评分（表 1）均有改善（P < 0.01），说明西药标准治疗联合芪参益气滴丸可进一步改善患者心功能。

　　图 5. 治疗组与对照组各访视点 NYHA 心功能分级总有效率比较

　　表 1. 治疗组与对照组各访视点患者 MLHFQ 评分

　　在治疗 90 天后，与治疗前相比治疗组患者 LVEF 中位数增加 6%，对照组患者增加 4.8%，P < 0.05（图 6）。治疗组进一步提高了患者左室射血分数。

　　图 6. 与治疗前相比，治疗组与对照组治疗 90 天后 LVEF 差值

　　此外，两个研究的安全性数据表明西药标准治疗联合芪参益气滴丸的安全性良好，两组不良事件发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

　　西药标准治疗联合芪参益气滴丸：协同互补

　　心力衰竭是由于各种原因导致的心脏泵血功能受损，因此心脏排血量的供给满足不了各脏器基本生理活动的需求，此时患者常出现气短、心悸、乏力等症状。上述提到的西药标准治疗和芪参益气滴丸在治疗中是协同互补的关系，研究表明，芪参益气滴丸可以改善心脏能量代谢，抑制心肌纤维化和心肌肥厚，从而改善心脏功能[6,7]，各类药物从多方帮助心功能逐步恢复。

图 7. 芪参益气滴丸作用机制[8]

       小结

　　临床研究表明，西药标准治疗联合芪参益气滴丸可进一步提高射血分数，改善患者心功能。

　　在临床证据和基础研究的支持下，芪参益气滴丸得到多个指南和专家共识的认可，推荐在西药标准疗法中联合芪参益气滴丸应用于慢性心衰患者的治疗中。尤其是对于临床表现为气短/喘息、乏力、心慌、易汗出，舌质暗的慢性 HFrEF 患者给予 1A 级推荐。